Negativa de Cobertura de Exames e Cirurgias

Muitos pacientes sofrem quando o convênio se recusa a autorizar exames essenciais, cirurgias urgentes ou procedimentos prescritos pelo médico.

Na maioria das vezes, essa negativa é indevida e pode ser revertida judicialmente.

Principais Situações de Negativa Indevida

As operadoras de saúde costumam negar procedimentos alegando:

Em muitos desses casos, a negativa é ilegal e pode ser contestada.

O que você pode garantir com apoio jurídico

Autorização Imediata

De exames, cirurgias ou internações através de liminar judicial.

Urgência Médica

Pedido de liminar em caso de urgência médica com resposta rápida.

Segurança Jurídica

Proteção contra novas negativas e garantia de seus direitos.

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Quais documentos são necessários?

Para entrar com a ação e solicitar a liminar, normalmente são necessários:

Laudo médico ou relatório com a indicação clara da cirurgia e da urgência;
Prescrição médica detalhada;
Cópia do contrato ou carteirinha do plano de saúde;
Documento da negativa (e-mail, protocolo ou resposta formal);
Documento pessoal e comprovante de residência.

Com esses documentos em mãos, o advogado pode redigir e protocolar a ação no mesmo dia.

Indenização por Danos Causados pela Negativa do Plano de Saúde!

Quando um plano de saúde nega injustamente a cobertura de uma cirurgia de urgência ou emergência, não apenas viola o direito à saúde, como pode causar danos físicos, emocionais e financeiros ao paciente. Nesses casos, além de garantir a realização do procedimento via liminar, é possível pleitear uma indenização na Justiça.

O que configura o dano?

A negativa de cobertura, especialmente em situações de risco, pode acarretar:

Agravamento do quadro clínico por atraso na cirurgia;
Sofrimento físico e emocional (angústia, medo, dor);
Despesas não reembolsadas (caso o paciente pague o procedimento por conta própria);
Perda de capacidade laboral temporária ou permanente;
Risco à vida e violação à dignidade da pessoa humana.

Esses impactos são considerados danos morais e/ou materiais, que podem ser reparados judicialmente.

O que diz a jurisprudência?

Os tribunais brasileiros, inclusive o STJ, têm reconhecido que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar, mesmo quando não há morte ou sequela grave. Basta a comprovação do sofrimento causado.

Não Deixe Seu Direito Ser Negado

Se a sua cirurgia de urgência foi negada, saiba que você tem direitos e pode buscar uma decisão judicial rápida para garantir o procedimento.
Através da tutela liminar, é possível obter autorização imediata para a realização da cirurgia, mesmo diante da recusa do plano.
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